INSCHRIJVING EERSTE BEZOEK TANDARTS

Wilt u graag patiënt worden, dan kunt u zich op 2 manieren aanmelden:

Onze receptioniste is dagelijks telefonisch bereikbaar van 8:30-12:15 en van 13:00- 16:45 op telefoonnummer 020-6430517.

U kunt zich ook online inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te verzenden. Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij contact op voor het maken van een afspraak voor het eerste bezoek.

Na het maken van een afspraak voor het eerste bezoek ontvangt u van ons een afspraakbevestiging, een gezondheidsvragenlijst en een routebeschrijving.

Neemt u de gezondheidsvragenlijst ingevuld mee samen met uw verzekeringspas en een geldig identiteitsbewijs.

Neem kennis van de kosten van een eerste consult en bekijk ook onze huisregels.

Aanmeldformulier nieuwe patiënt voor algemene tandheelkunde

Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u zich aanmelden als nieuwe patiënt. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

Persoonsgegevens:

Achternaam + Voorletters *
 

geslacht *
mv

Voornaam *

Geboortedatum dd/mm/yyyy *

BSN *

Adresgegevens:

Straatnaam + huisnummer *
 

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon huis

Telefoon werk

Telefoon mobiel

E-mail adres *

Verzekeringsgegevens:

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Wat zijn uw tandheelkundige wensen

Gegevens en opmerkingen die voor ons van belang kunnen zijn

captcha

Type de bovenstaande combinatie in *