INSCHRIJVING EERSTE BEZOEK TANDARTS

Wilt u graag patiënt worden, dan kunt u zich op 2 manieren aanmelden:

Onze receptioniste is dagelijks telefonisch bereikbaar van 8:30-12:00 en van 13:00- 16:30 op telefoon.

Iedere patiënt verdient onze aandacht en kwaliteit en daarom zijn nieuwe patiënten weer welkom vanaf augustus 2021

U kunt zich ook online inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te verzenden. Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij contact op voor het maken van een afspraak voor het eerste bezoek.

Na het maken van een afspraak voor het eerste bezoek ontvangt u van ons een afspraakbevestiging, een gezondheidsvragenlijst en een routebeschrijving.

Neemt u de gezondheidsvragenlijst ingevuld mee samen met uw verzekeringspas en een geldig identiteitsbewijs.

Neem kennis van de kosten van een eerste consult en bekijk ook onze huisregels.

    Aanmeldformulier nieuwe patiënt voor algemene tandheelkunde

    Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u zich aanmelden als nieuwe patiënt. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.

    Persoonsgegevens:

    Achternaam + Voorletters *
     

    geslacht *
    mv

    Voornaam *

    Geboortedatum dd/mm/yyyy *

    Adresgegevens:

    Straatnaam + huisnummer *
     

    Postcode *

    Woonplaats *

    Telefoon huis

    Telefoon werk

    Telefoon mobiel

    E-mail adres *

    Verzekeringsgegevens:

    Naam zorgverzekeraar *

    Polisnummer *

    Wat zijn uw tandheelkundige wensen

    Gegevens en opmerkingen die voor ons van belang kunnen zijn

    captcha

    Type de bovenstaande combinatie in *