INSCHRIJVING EERSTE BEZOEK PARODONTOLOOG


online aanmeldformulier parodontologie-implantologie;

Alle behandelingen op het gebied van de parodontologie en implantologie zijn mogelijk via horizontale verwijzing van uw eigen tandarts of mondhygiënist. U blijft dan ingeschreven bij uw eigen tandarts en de parodontologische of implantologische behandeling wordt door tandarts-specialist Peet van Gils uitgevoerd.

Voor het maken van een afspraak voor een eerste consult op het gebied van parodontologie of implantologie, vragen wij u contact op te nemen met onze receptioniste op telefoonnummer: 020-8512672.

U kunt zich ook online inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en te verzenden.

Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij contact op voor het maken van een afspraak voor het eerste consult.

Na het maken van een afspraak voor het eerste consult ontvangt u van ons een afspraakbevestiging, een gezondheidsvragenlijst en een routebeschrijving.

Neemt u voor het eerste bezoek de verwijsbrief van uw eigen tandarts of mondhygiënist, de ingevulde gezondheidsvragenlijst samen met uw verzekeringspas en geldig identiteitsbewijs mee.

Neem kennis van de kosten van het eerste consult parodontologie-implantologie en bekijk ook onze huisregels.

Indien u geen eigen tandarts heeft, kunt u zich inschrijven bij Van Gils & Lie tandartsen via onderstaand formulier online aanmeldformulier algemene tandheelkunde of u kunt telefonisch een afspraak maken voor het eerste bezoek op telefoonnummer 020-6430517.

Aanmeldformulier nieuwe patiënt voor parodontologie - implantologie

Persoonsgegevens:

Achternaam + Voorletters *
 

geslacht *
mv

Voornaam *

Geboortedatum dd/mm/yyyy *

BSN *

Adresgegevens:

Straatnaam + huisnummer *
 

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon huis

Telefoon werk

Telefoon mobiel

E-mail adres *

Verzekeringsgegevens:

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Gegevens van uw eigen tandarts:

Naam *

Praktijkadres *
 

Plaats *

Telefoonnummer praktijk *

E-mailadres

Waar bent u voor verwezen
parodontologieimplantologie

Reden van uw verwijzing

captcha

Type de bovenstaande combinatie in *